论民法上的公共利益原则
王胜宇
一、导论
在我国民事审判中，曾经出现过用公共利益原则判案的情况，如曾经的“包二奶”案，社会影响很大，人们对此的争议也颇大。由于社会生活的不确定性、复杂性，而立法的智慧也是有限的，所以，需要“公共利益”这样一些不确定的概念作为一种兜底条款，让法有相对的伸缩空间，操作起来更具有灵活性。这本身也符合合同法的基本规律和现代立法的基本趋势，使法律的生命力和活力更强。但应当看到的是，“公共利益”这一概念的内涵和外延都是非常不确定的，因此，我们有必要探究公共利益的内涵，以指导涉及公共利益的司法审查。
二、对公共利益的追溯和理解
(一)关于“公共利益”的立法例
我国《民法通则》、《合同法》上均有公共利益条款。有关的法律上的措辞有：公共利益、社会公德、国家经济计划、社会经济秩序、公共秩序等。立法措辞上显得有点混乱，但从其他措辞的基本意义来看，我国的公共利益的概念是和其他国家的“公序良俗”概念是基本相当的。
世界范围内首先以法律形式将公序良俗原则规定下来的是1804年《法国民法典》。该法典第6条规定:“个人不得以特别约定违反有关公共秩序与善良风俗的法律。”第1131条和第1133条规定:“原因违反善良风俗或公共秩序时,此种原因为不法原因;基于不法原因的债,不发生任何效力。”此时,公序良俗不过是对于契约自由原则的例外的限制。到了《德国民法典》,公序良俗的观点成为了支配私法全部领域的基本原则,该法典第138条规定:“违反善良风俗的法律行为,无效。”以后许多国家或地区制定的民法典纷纷效仿这一规定。如《日本民法典》第90条规定:“以违反公共秩序或善良风俗的事项为标的的法律行为,为无效。”我国台湾地区民法典第72条规定:“法律行为,有悖于公共秩序或善良风俗者,无效。”《苏俄民法典》第49条规定:“实施目的违反国家和社会利益的法律行为无效。”《民主德国民法典》第68条规定:“为社会主义道德准则所不容的契约无效。”
（二）、关于公共利益的理论性认识及其评估
1、主观公共利益论和客观公共利益论
防止恣意决定公共利益的含义，存在着两种进路。一种是从实体出发，说明权力的合法边界；另一种是从程序出发，以宪政框架下的民主决策程序限制恣意行使权力。按照前一进路，客观上存在公共利益概念的合法边界；按照后一进路，公共利益概念是主观的，随参与决策程序的主体以及决策规则的不同而有所变化。
2、公共利益客观说在大陆法学上受到重视。德国学者华特克莱恩的“量广”、“质高”理论，影响颇大。华特认为，公共利益是受益者尽量广、对受益人生活尽量有益的事物。此外，在经济学上的公共货物理论也提供了一种客观解释。该理论把产品和服务分为公共货物和私人货物。在私人提供公共货物的情况下，消费者将“免费乘车”，即享有这些货物而不付款。潜在的供货人会因此转向其他地方谋取利润。因此，如果私人无法提供某种公共产品或者服务，那么，它就需要由国家予以实现的公共利益。公共货物说的理论大致是清晰的，然而在现实生活中，公共货物的外延却是一个悬而未决的问题。
公共利益客观说是有它的意义的，但是实际上并不能提供公共利益性的客观判断标准。更令人不安的是，公共利益客观说具有决定论的色彩，导致以权威损害民主。因此，另辟蹊径，假定公共利益是主观的抉择，依靠公正的程序界定，在有的时候似乎更能够起到比较好的效果。这就是主观说。
3、公共利益的具体表述的两个不同方法
第一种方法是，具体列举哪些是属于公共利益。如粱慧星的《物权法（草案）》中第48条对公共利益的表述是：“所谓公共利益，指公共道路交通、公共卫生、灾害防治、科学文化教育事业、环境保护、文物古迹及风景名胜区的保护、公共水源及引水排水用地区域的保护、森林保护事业，以及国家法律规定的其他公共利益。”走的是日韩等国的列举概括。在我国的其他单行立法中，也是有这些方面的列举性概括的，比如，我国信托法第六十条，就规定了几种类型的信托属于公共信托。这些列举虽然不能完全确定公共利用的内涵，但有在部分领域内相对确定的意义。即在这些领域只有这些情况属于公共利益。
第二种方法是，澄清公共利益的内在含义。民法学家史尚宽先生在谈到公共利益时指出：“在日本民法不用公共利益二字，而易以公共福祉者，盖以公共利益理解为偏于国家的利益，为强调社会性之意义，该用公共福祉字样，即为公共福利。其实，公共利益不独国家的利益，社会的利益亦包括在内。”这种说说旨在表明公共利益并不等同于国家利益。
而流行欧美的卢梭式的民主理论则把公共利益界定为所谓公意，或者人民的意志，政府行为的合法性来源于人民意志。还有人把公共利益界定为有关各方进行冲突和达成妥协这一过程的结果，如果政府的行为表达了这一妥协过程的结果，那么它就是合法的；反之就是不合法的。无论是对公共利益的列举性认识，还是对公共利益本身内涵的追索，都是有它的意义的。列举性认识能够让公共利益的内涵在某些领域相对确定些。而对公共利益概念本身的追索，也使人们在考虑一项事件是不是公共利益所应当注意的几个方面。
三、对公共利益加以司法审查的几点建议
各国虽然在不同程度上规定了公序良俗原则,但在实践中相当复杂,我们还有必要讲究一些寻求公共利益的基本方法，或者探索一些可以利用的规则。
（一）、可以把公共利益进行一定范围内的分类。
一些典型的案例和国内外立法已经很好的确认了一些公共利益属性比较明显的情形，对于这些情形可以在我们的立法中进一步确认，并可以在此基础上可以探讨对公共利益在一定范围内加以分类从而以类型化的方法将当前社会中的典型的违背公序良俗的行为归纳出来,确立对实务具有指导意义的典型案例,维护法律适用的统一。在德国司法实践中,违反公序良俗原则的主要案例类型有四类。我国学者史尚宽先生则认为,违反公序良俗原则的行为可分为五种类型梁慧星先生认为违反公序良俗的行为可归纳为十种类型。
（二）在具体个案中涉及到公共利益的认识的时候，应当先从个案中抽象出来看一般意义上公共利益，然后再回到个案中去。从个案本身看公共利益开始是只能有表面的一般人的心理层面的认识。这就有必要从个案中抽象出一般情况，来同我们以往对公共利益的理解加以比较确定，最后再回到具体的个案中，以指导具体的解决方法。
同时，我们注意到，在具体的个案中，我们对公共利益的理解应该打破传统的错误认识。传统上，这时候提到公共利益，就把他归入到很多人的范围中去，而具体的合同条款就属于合同几方的事情。但在实践当中，有些涉及到公共利益的事项，它所实际涉及的也只是一部分人的利益，并非与整个社会每个人的利益相关。而在某一个合同中，合同所涉及的可能只是很少数的人，但是，把合同放在社会领域去看，每一个人都有可能写出相似的条款。所以，每一个合同的背后都暗含着一群人。所以，我们可以在抽象上讲，公共利益是群体性的，个人利益是要服从整体利益的。但在具体的办案中，很多时候却要把实际的公共利益和实际的个人利益看做是一群人与一群人的较量，而不是一群人对几个人的较量。有了这种认识，就能够一定程度上预防假借公共利益，以所谓的多数人的利益来压制具体相对人的利益。
（三）公共利益不仅仅是个法律概念，有时候还被看作是个政治概念。所以有时候在评价公共利益的时候要注意一个政策导向的问题。由于特殊的历史背景，国家政策、指令性计划在我国曾有法律的权威性。但是我国新的合同法却没有确定这种做法。按照“新法优于旧法”的原则，违反政策、指令性计划的合同并不当然无效。虽然他们在实践中发挥了很大的作用，但应该把他们也纳入公共利益这个框架中加以考量，避免某些人、部门打着国家政策、指令性计划之名，行谋取不法利益之实。
（四）在具体的个案中，公共利益是排除合意的。合同虽然从起初是合同各方之间权利义务的规定，但是这种合意超过合理的界限的时候，即使合同各方认为他们是符合公共利益的，但是否真的符合，仍然需要外在的裁判者加以裁判。因此，关于公共利益的认识是不能调解的，在问题的定性上，必须由裁判者给出明确的判断。
（五）公共利益是相对保守的。看一个事情是否符合公序良俗，一般应当基于就过去对这项公序良俗的共同性理解或者过去社会对这项公序良俗的一般心理认识。以个案来否定、打破既有的认识是有很大的风险的，所以也是必须慎重的。比如说，一个人定了个合同，把他的遗产赠与他的情妇。那么这个合同就是无效的。
（六）公共利益的最终界定机关应该是法院。要正确处理行政机关的界定和法院之间界定的协调。鉴于目前司法机关受到地方政府很大影响的实际，有必要提高“公共利益”争议案件的审级，当事人一方是县级政府的，一审则由中院审理，以此照推，以切实维护公共利益不被滥用。
（七）公共利益不是经营性的利益，公共利益从其本身而言决不能是经营行为，不能追逐利润。否则，不成为社会“不特定的多数人”服务。公共利益注重福利性，而非获利性。注意到了这点，就能一定程度上警惕有些人因为某些事项内在的获利性诱惑，打着公共利益的旗号，损害相对方的权益。
北安市人民法院 王胜宇
衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则
河北省衡水市人民政府
关于印发《衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知
衡水市人民政府办公室
关于印发《衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知
衡政办〔2002〕1号
市直各单位，开发区管委会，中省直驻衡有关单位：
根据《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》，特制定《衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则》，经市政府研究同意,现印发给你们，望认真贯彻执行。
二○○二年一月九日
衡水市市直城镇职工基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 根据《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本细则。
第二条 市直（含高新技术产业开发区，下同）机关、企事业单位、中省直驻衡单位及其职工和退休人员，都必须按照属地管理原则参加衡水市市直城镇职工基本医疗保险，执行统一的政策。
第三条 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。统筹基金和个人帐户基金分别核算，不能互相挤占。
第四条 基本医疗保险统筹基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二章 实施范围和对象
第五条 市直所有国家机关、中省直、市直所有企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）均列入市直城镇职工基本医疗保险实施范围。
企业是指国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业和城镇私营企业。
第六条 用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按月领取基本养老金的退职人员）、外商投资企业的中方职工均为城镇职工基本医疗保险的对象。
第三章 管理机构及职责
第七条 衡水市劳动局为全市医疗保险的行政管理部门，其主要职责是：
1、贯彻落实国家和省关于城镇职工基本医疗保险制度改革方面的政策、规定；
2、拟定我市医疗保险制度改革方面的政策、规定；
3、对医疗保险的实施过程进行监督、指导；
4、负责医疗机构和零售药店定点资格的审定；
5、受理有关医疗保险的争议；
6、对模范遵守和违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；
7、组织协调医疗保险实施中的有关事宜。
第八条 衡水市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）为医疗保险的经办机构，其主要职责是：
1、贯彻执行医疗保险的政策、规定，提出改进和完善医疗保险制度的建议；
2、编制医疗保险基金收支预、决算；
3、负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
4、负责执行行政部门授权或指派对定点医疗机构和定点零售药店的有关工作指导、管理，并按规定与定点医疗机构、定点零售药店签订包括服务对象、服务内容、用药范围、服务质量、医疗费用结算办法等在内的医疗保险服务合同；负责对模范遵守和违反基本医疗保险有关制度、规定的单位和个人进行奖惩；
5、负责对定点医疗机构和定点零售药店医疗、医药费及相关资料的审核；
6、负责医疗保险业务人员的培训；
7、负责各项财务、统计报表的汇总和填报工作；
8、办理用人单位和职工参保的有关手续；
9、承办用人单位和参保人员对医疗保险的查询事宜；
10、负责对各县市区医疗保险经办机构的业务指导。
第九条 用人单位应确定专人负责职工基本医疗保险工作。其主要职责是：
1、认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
2、负责本单位及参保人员的医疗保险登记；
3、负责医疗保险有关报表的呈报工作；
4、按规定及时足额缴纳医疗保险费；
5、负责本单位参保人员IC卡、医疗保险证的领取、换发、补发等工作；
6、负责本单位参保人员有关医疗费的报销事宜；
7、承办有关医疗保险的其他事宜。
第十条 定点医疗机构和定点零售药店应设立医保科或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：
1、承办医疗保险的服务业务，并制定相关的管理制度；
2、认真执行医疗保险的政策、规定；
3、负责参保人员就医情况的登记汇总，并按规定及时向医保中心传送有关信息和报送有关报表；
4、负责本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；
5、承办有关医疗保险的其他事宜。
第四章 基本医疗保险基金的收缴和管理
第十一条 基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳，用人单位按上年度本单位职工工资总额和养老金总额的6%缴纳；在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。职工缴费基数低于上年度市直职工社会平均工资的60%的，按市直上年度社会平均工资的60%缴纳，但也不得高于300%。随着经济的发展，对用人单位和参保人员的缴费率可作相应调整。
第十二条 用人单位缴纳基本医疗保险费时，行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”的 “社会保障费”）；企业列“应付福利费”，“应付福利费”不足列支的部分经同级财政部门核准后列入成本。
第十三条 在职职工工资总额和退休人员养老金按国家统计局统计口径计算。
第十四条 新建单位或用人单位当年新参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以市直上年度职工平均工资作为缴费基数。
下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴费基数为市直上年度职工平均工资的60%。
领取失业救济金期间的失业人员的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由失业保险经办机构按照市直上年度职工平均工资的60%缴纳。
停薪留职人员的基本医疗保险费，由本人或聘用单位及保留其劳动关系的单位按市直上年度职工平均工资的8%代为缴纳。
第十五条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第十六条 基本医疗保险费按月缴纳。用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。
第十七条 用人单位申报和缴纳基本医疗保险费，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和劳动和社会保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。
第十八条 用人单位撤消、合并、转让、租赁、承包经营时，由承担其债权、债务的用人单位承担原用人单位及其参保人员的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。
第十九条 用人单位破产时，应按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。
第五章 个人帐户的建立和使用
第二十条 医保中心为参保人员建立个人帐户。在职职工个人帐户由个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。用人单位缴费部分按下列比例划入职工个人帐户：
年龄不足45周岁的，按本人上年度工资总额的0.6%；45周岁及其以上的按0.7%。以后视情况变化，可予以适当调整。
参保人员的年龄划分以每年的7月1日确定。
退休人员的个人帐户，以本人上年度基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按3%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
第二十一条 参保人员个人帐户主要用于支付本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。
第二十二条参保人员个人帐户实行IC卡管理。个人帐户于年初或参保当月核定当年应计入额，并分配到每个月中。参保人员就医时，只能使用当月及以前计入的金额和上年结转的余额，超出部分由本人负担。
有条件的用人单位和参保人员，可预缴医疗保险费，医保中心据此为参保人员一次性划入个人帐户。个人帐户使用时，不受月份限制。
第二十三条 参保人员的IC卡要妥善保管。损坏或丢失时，参保人凭本人身份证和单位证明信到医保中心办理更换或挂失补发手续，并按规定缴纳工本费用。丢失后至挂失前IC卡已划出的费用，由参保人本人负责。
第二十四条 参保人员个人帐户当年筹集的医疗保险基金按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按银行3个月期整存整取存款利率计息；历年结存的基金，比照银行3年期零存整取储蓄存款利率计息，利息并入个人帐户。参保人员个人帐户的本金和利息归个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承。
第六章 统筹基金的建立和支付
第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定比例划入个人帐户后，其余部分作为统筹基金，由医保中心统一管理使用。
第二十六条 统筹基金用于支付职工住院、门诊特殊疾病、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。
上述支付范围的疾病所用药品要符合《基本医疗保险药品目录》，所采用的诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。
第二十七条 统筹基金支付医疗费的起付标准，以市直上年度职工平均工资为基数计算，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费用由个人负担。起付标准每年调整一次。2002年的起付标准为：
1、一级及其以下医疗机构在职职工为500元，退休人员为400元；二级医疗机构在职职工为600元，退休人员为500元；三级医疗机构在职职工为700元，退休人员为600元。
医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
参保人员在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次分别降低20%，但起付标准最低不低于300元。
2、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物，医疗费的起付标准按年度计算，执行就医医疗机构的起付标准。
第二十八条 统筹基金支付医疗费的最高限额，按年度计算为市直上年度职工年平均工资总额的4倍左右，2002年度定为2万元，以后每年调整一次。超过最高限额部分，按《衡水市城镇职工大额医疗保险暂行办法》和《衡水市市直城镇职工补充医疗保险暂行办法》执行。
第二十九条 一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在三日内的，两次住院可视同一次住院，执行转入医疗机构的起付标准，不足部分予以补缴，超出部分不予退还。
一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。
第三十条 超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例根据医疗费的数额分段确定。
在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元部分，在一级及其以下医疗机构就医为32%，在二级医疗机构就医为35%，在三级医疗机构就医为38%；超过5000元至10000元的部分，在一级及其以下医疗机构就医为27%，在二级医疗机构就医为30%，在三级医疗机构就医为33%；10000元以上至最高支付限额以内部分，在一级及其以下医疗机构就医为22%，在二级医疗机构就医为25%，在三级医疗机构就医为28%。
退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，相应降低三个百分点。
参保人员住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析时，采用属于城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用属于城镇职工基本医疗保险药品目录中 “乙类目录药品”的，个人先自付20%，其余80%再由个人和统筹基金按比例支付。
第三十一条 参保人员因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和使用属于城镇职工基本医疗保险药品目录中“乙类目录药品”需个人自付20%外，其余全部由统筹基金支付。
第三十二条 经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，参保人员负担比例提高5个百分点。
第七章 医疗管理
第三十三条 定点医疗机构和定点零售药店，由市劳动保障部门选择确定，并向社会公布。医保中心与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗服务项目范围、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十四条 为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应建立计算机系统，并与医保中心联网。
第三十五条 参保人员患病时，可凭医疗保险证和IC卡，到指定的定点医疗机构就医，也可到定点零售药店购药（处方用药需持定点医疗机构开具的处方）。
第三十六条 参保人员患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。
第三十七条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医参保 人员的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得 无故拒绝、推诿和滞留就医参保人员。
第三十八条 参保人员就医时，定点医疗机构应当核验患者与医疗保险证上的照片是否相符，发现冒用的，应扣留其证件，并及时报告医保中心。
第三十九条 参保人员住院时，定点医疗机构应进行登记，并及时通过计算机系统上传医保中心备案。
参保人员住院期间，定点医疗机构应按照医保中心的要求及时将住院职工的医疗费用明细表输入计算机，并上传医保中心。
参保人员出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细表并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。
参保人员出院或急诊抢救终结后的带药量，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。
第四十条 参保人员住院诊治时，因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况 下，需到其他医疗机构检查、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保科批准。
第四十一条 参保人员患恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、患尿毒症需在门诊透析及肾移植 后门诊使用排斥反应的药物时，应持有关病情诊断材料，向医保中心提出申请，经批准后， 到医保中心指定的定点医疗机构接受治疗。
第四十二条 参保人员在住院期间，定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药 品的使用。参保人员需做特殊检查、特殊治疗时，由主治医师填写申请单，副主任医师、主 任医师或科主任签署意见，经本医疗机构医保科审批，报医保中心备案。
第四十三条 参保人员住院诊治时，因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师、主任医师或科主任提出转院意见，本医疗机构医保科审批，报医保中心备案。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。
第四十四条 参保人员住院诊治时，因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住定点医疗机构医保科审核，主管院长签署意见，报医保中心批准后方可转院。
第四十五条 参保人可以选择3－5个不同层次的定点医疗机构。易地安置的退休人员，可在 当地就近选择1－2所乡镇以上医疗机构(当地定点医疗机构)作为个人的定点医疗机构，并由 所在单位报市医保中心备案，也可参加当地的医疗保险，其个人帐户按季发给本人。
第四十六条 参加市直基本医疗保险的常驻外地的在职职工，以及易地安置的退休人员住院 或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时， 一般应到县级以上公立医疗机构诊治，并应在住院后5日内由用人单位报告医保中心。上述 职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应 的药物一年所发生的医疗费，以本市同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办 法。按年度计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，通过大额医疗保险途径解决。
第八章 医疗费的支付与结算
第四十七条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发 生的医疗费，使用IC卡直接结算，个人帐户不足时，由职工个人自付现金。定点医疗机构和定点零售药店应于每月月底前将使用个人帐户而发生的医疗费上报医保中心。
第四十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，由本人用IC卡或现金与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的医疗费采用记帐结算。
第四十九条 医保中心与定点医疗机构按“总量控制、定额管理、项目审核、分别均衡、均值结算、超支分担、适当补贴、违规扣罚”的办法结算。
第五十条 医保中心每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，然后根据当月各定点医疗 机构出院参保人员的实际医疗费用，通过项目审核，在扣除不合理费用的基础上，按定点医 疗机构的不同级别区分，分别计算出均值结算标准。对发生的合理的大额医疗费用，必要时 单独计算均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例 相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，超出部分由 定点医疗机构与医保中心各承担50%；低于均值的，按均值结算标准与定点医疗机构结算。 定点医疗机构有违规行为的，医保中心根据情节轻重进行相应扣罚。
第五十一条 参保人员一次住院医疗费在起付标准（含起付标准）以下的，不视为一个住院人次。
第五十二条 定点医疗机构应于月底前将当月出院参保人员的医疗费汇总表、住院医疗费明细表上报医保中心。医保中心应于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给该定点医疗机构，其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。
第五十三条 用人单位欠缴基本医疗保险费时，医保中心应及时通知各定点医疗机构，其所 属参保人员的住院医疗费全部由个人垫付，统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本细 则的规定履行有关手续。
第五十四条 用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医保中心应恢复其所属参保 人员享受统筹基金待遇资格，并及时通知各定点医疗机构。欠缴期间发生的医疗费，由用人 单位凭医疗保险证、IC卡、出院小结、住院医疗费明细表、医疗费收据到医保中心审核，按 规定报销。
第五十五条 参保人员因急诊抢救、尿毒症门诊透析所发生的医疗费，先由个人现金垫付， 诊治终结后，由所在单位凭全部病历资料、IC卡、医疗费收据到医保中心审核，按规定报销 。参保人员需长期门诊治疗的一些慢性疾病，按《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾 病管理暂行办法》的规定执行。
第五十六条 因公出差的参保人员住院或急诊抢救的医疗费，由所在单位凭因公出差证明、 当地医院病历本、IC卡、复式处方、化验检查报告单、出院小结、住院医疗费明细、医疗费 收据到医保中心审核，按规定报销。
第五十七条 参保人员在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药 或到定点零售药店购药的，其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位凭职工所住医疗机 构外检、外治、外购审批表和医疗费收据，到医保中心按规定报销。
第五十八条 转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的医疗费，以及常驻外地的在职 职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、尿毒症门诊透析、恶性肿瘤放（化）疗的医疗 费，先由个人或用人单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭医疗保险证、IC卡、出院小结、 化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、转院审批表、医疗费收据到医保中心审核， 按规定报销。
第九章 医疗保险手续的办理
第五十九条 用人单位申请办理城镇职工基本医疗保险登记时，应填写城镇职工基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：
1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
3、财务报表、职工花名册和开户银行账户。
第六十条 新建单位在取得营业执照或获准成立之日起30日内，向医保中心 申请办理基本医疗保险登记。
第六十一条 用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到医保中心办 理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
第六十二条 参保人员在本市范围内调动时，调出调入单位须于当月凭调动手续、IC卡到医保中心办理缴费基数增减和IC卡变更手续。
第六十三条 参保人员调离本市，其个人账户结余额可随同转移或一次性发给本人。 调出单位须于当月凭调动手续、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。
第六十四条 参保人员与用人单位解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到医保 中心办理缴费基数核减等手续。缴费满1年，并保留其用人关系的用人单位继续足额缴纳基 本医疗保险费的，该参保人员可继续享受基本医疗保险待遇。否则，终止其基本医疗保险待 遇，个人账户余额一次性发给本人。
第六十五条 参保人员退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。
第六十六条 参保人员死亡后，其基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡 证明、医疗保险证、IC卡，到医保中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续， 个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。职工死亡后，他人冒用其证件所发生的医疗费 ，统筹基金不予支付。第十章 监督考核和奖惩
第六十七条 医保中心管理的城镇职工基本医疗保险统筹基金运作情况要接受上级有关部门的监督、检查。
第六十八条 医保中心负责对参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及参保人员、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核。参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及参保人员、定点医疗机构和定点零售药店必须配合检查和考核。
第六十九条 医保中心应当每年向社会公告城镇职工基本医疗保险费的收支情况，接受社会 监督。用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
第七十条 参保人员有权对医保中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况实施监督。参保人员可提出合理意见和建议，其对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。
第七十一条 定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及参保人员、医保中心工作人员符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。
1、定点医疗机构能够认真执行城镇职工基本医疗保险的政策规定，能够按照医保中心的要求，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，能够积极配合医保中心的检查和考核 ，为保障参保人员基本医疗作出贡献的；
2、定点零售药店不出售假冒伪劣药品，能够严格执行药品规定零售价格及批零差价，严 格按处方配药，无串换药品现象的；
3、用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，按规定及时向医保中心报送各种报表，如实提供所属参保人员在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的；
4、医保中心工作人员能够积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢 于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为医疗保险事业做出突出成绩的。
第七十二条 参保人员和广大人民群众主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人 单位、医保中心违反城镇职工基本医疗保险政策、规定行为，使城镇职工基本医疗保险统筹 基金免受损失的，将给予奖励。
第七十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心除追回不合理费用或 不予结算医疗费外，应按合同规定，追究违约责任，同时给予通报批评，通报超过3次，暂 停其定点资格，限期整改，整改无效的，取消其定点资格，情节严重的，直接取消其定点资 格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究 其刑事责任。
1、不核实患者是否属于参保人员，造成冒名顶替就医的；
2、采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的；
3、推诿病人的；
4、分解住院的；
5、不能保证参保人员必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的；
6、串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；
7、违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
8、检查治疗、用药与病情不相关的；
9、利用工作之便搭车开药和搭车检查治疗的；
10、其他违反城镇职工基本医疗保险政策、规定的。
第七十四条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医保中心除追 回不合理费用或不予结算药费以外，应按合同规定，追究违约责任，同时给予通报批评，通报超过3次，暂停其定点资格，限期整改，整改无效的，取消其定点资格，情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
1、出售假冒伪劣药品的；
2、串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的；
3、不执行药品规定零售价格及批零差价的；
4、其他违反城镇职工基本医疗保险政策、规定的。
第七十五条 用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚做假手段，冒领城镇职工基本医疗保险统筹基金的，除追回冒领的城镇职工基本医疗保险统筹基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第七十六条 参保人员有下列行为之一造成城镇职工基本医疗保险统筹基金损失的，除追回损失外，给予通报批评，同时停止其享受城镇职工基本医疗保险待遇，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
1、向他人提供医疗保险证件，造成冒名顶替就医的；
2、虚报冒领医疗费的；
3、其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十七条 医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障 部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
1、在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；
2、利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
3、违反规定，将基本医疗保险统筹基金挪作他用的；
4、因渎职造成基本医疗保险统筹基金损失的。
第十一章 有关人员待遇
第七十八条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第七十九条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第八十条 未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的省管优秀专家、省级以上劳模、获得 亚洲或世界冠军的运动员，在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，根据《衡水市国家公务 员医疗补助暂行办法》的规定，享受医疗补助政策，所需资金由职工所在单位解决。
第八十一条 职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十二章 附 则
第八十二条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
第八十三条 参保人员因违法、酗酒、自杀、自残、交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用，统筹基金不予负担。
第八十四条 参保人员因工（公）伤、生育发生的医疗费由工（公）伤、生育保险基金解决。在未实行工（公）伤、生育保险以前，仍由原单位按原资金渠道解决。
第八十五条 本细则按照我市医疗保险工作规划分步实施。城镇个体经济组织业主及其 他从业人员、乡镇企业及其职工，待条件成熟后，再纳入城镇职工基本医疗保险的范围。
第八十六条 本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第八十七条 本细则由市劳动保障行政管理部门负责解释。
第八十八条 本细则自2002年1月1日起实施。
