新型农村合作医疗制度与农民生命健康权保障
朱 勋 克
（本文发表于《中国卫生产业》2004年11期）
一
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是结合国情，将要在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。 从权利的角度看，尊重和保障参合农民的基本权利（生命健康权）是新型农村合作医疗制度的出发点和落脚点，也是其法理的逻辑渊源和道德支撑。
（一）新型农村合作医疗制度的权利和法律基础
享受医疗保障是广大农民的一项基本权利。《世界人权宣言》规定，“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人权尊严及人格自由发展所必须之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国人权公约》规定，“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”因此，医疗保障制度是农民人权保障的主要手段之一。
生命健康权是与身俱来的，须臾不可离开的权利，是最重要的人格权，不可以变更、转让、放弃，是人权的重要内容和表现形式。人的生命具有最高人格价值，是人的第一尊严；而健康则维持着人的生理机能正常运作和功能完善发挥。拥有生命和健康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前提，是公民享有和实现一切权利的基础。因此，维护和保障公民的生命健康，维持人的生存和发展，必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业，这也是国家（政府）的重要职能之一。
我国宪法第十四条规定，“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第三十三条规定“国家尊重和保障人权。”第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”上述规定为包括新型农村合作医疗制度在内的社会保障制度的宪法基础和立法依据，也是农民生命健康权的宪法基础。同时，国家还制定了相关政策制度，以切实保护农民的生命健康权利。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（下称《决定》）指出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。对农村贫困家庭实行医疗救助；建立独立的医疗救助基金；政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持等。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（下称《通知》）明确提出了建立新型农村合作医疗制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理和组织实施等。此外，有关部门就新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法，中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金的拨付等问题专门发文，制定了具体的措施和办法保障农民的生命健康权利。
（二）影响生命健康权实现的关联因素
虽然生命健康权是最重要的人格权,是人权保障的第一要义，但在现实中，农民在生命健康权利的保障和实现方面存在不平等现象,主要阻却因素表现为：
1．社会保障制度中农民医疗保障权利不平等。始于20世纪50 年代的农村合作医疗制度曾有力地保障了农民的生命健康权。但80年代以降，农村合作医疗覆盖率迅速下降，广大农民对于医疗服务需求得不到满足，农民沦为毫无保障的自费医疗群体。与此相对，中国的社会保险制度主要是面向城镇居民设计，基本上没有虑及广大农民。《中国的社会保障状况和政策》白皮书言明“国家在农村实行与城镇有别的社会保障办法”；农民的医疗保障主要是“建立新型农村合作医疗制度”。新华社2002年2月25日公布的数据表明，约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。 因此，广大农民陷入医疗保障权利的贫困状态。
虽然国家针对因疾病、残疾，鳏寡孤独，劳动能力缺乏而导致生活困难的人群积极开展社会救助，以确保他们的基本生活，如对农村居民中无生活来源、无劳动能力、无法定扶养义务人，或虽有法定扶养义务人但扶养义务人无扶养能力的老年人、残疾人和未成年人实行保吃、保穿、保住、保医、保葬（未成年人保义务教育）的五保救助；对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助；对因大病、重残或缺少劳动能力，导致常年生活困难的农村贫困人口进行定期、定量基本生活救助等。农村社会救助当前还面临扩大覆盖面、增加救助资金的挑战。显然，目前以扶贫济困为目的的农村社会救助并没有也不可能满足广大农民的医疗保障需求。
2．农民经济承受能力影响生命健康权的保障和实现。在公民权利实现的差序格局中，“富者在权利的实现方面具有优势，而穷者则处于劣势”。 第一，农民收入增长与其医疗保障支出的不平衡影响农民生命健康权的实现。城乡二元经济使农民处于不利地位，在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用远远超出了其经济承受能力。有数据显示，从1990年到1999年，农民平均收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。 医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，也即在医疗费用的攀升幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右的情况下，医疗费用的支出远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。
第二，因病致贫、返贫，因贫致病现象严重。疾病与贫困相互关联，互为因果。医疗费用居高不下，农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增。农村2900万特殊困难人员中，因病致贫的比例达到50%多。有农谚称“脱贫三五年，一病回从前”。因病致贫的罪魁祸首是大病风险，大病对于农户的经济影响主要体现两个方面，一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担；二是大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收入与消费会产生影响。贫困农户在大病冲击以后，将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的 。大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年的1.18%上升到2002年的2.84%。此外，因贫致病现象也十分严重。许多农民因难以负担医疗费用，往往小病拖成大病，大病更是无力救治。一些贫困农民小病找村医，一旦确诊是大病，就是好吃好喝准备后事（丧事）。农民的经济承受能力成为影响其生命健康权利的决定性因素。
二
在“依法治国，建立社会主义法治国家”的宏大背景下，切实保障“医疗保障权利贫困”的全国半数多国民的生命健康权是建设法治国家的重大步骤和依法行政的重要内容。在农村医疗保险制度先天残缺的情况下，新型合作医疗制度成为农村医疗保障制度的主体架构，担负起保障参合农民生命健康权的重任。
第一，新型农村合作医疗制度解决农村居民“看病难”的问题，为农民生命健康权提供了组织、制度和资金保障。从国务院新型合作医疗的部际联席会议，省、地（市）的合作医疗协调领导小组，县级合作医疗管理委员会，到各级专家技术指导组，为新型合作医疗制度的施行提供了相对完备的组织保障。同时，新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法等都有明确具体的规定。中央和地方财政对中西部地区合农民每年人均补助不少于20元，农民个人每年的缴费不低于10元；定点医疗机构实行医疗费用垫付制度，减轻那么资金支付压力。这些为新型合作医疗提供了有力的保障。
第二，新型农村合作医疗采风险型（仅保大病住院）、风险福利型（保大病＋乡村基层门诊）、保两头放中间型（保大病＋预防保健,保大病＋健康体检）等各种保障模式，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，既增加了农民对基本医疗的可及性，又拓宽了参保人的受益面，“以收定支、量入为出”，科学合理地确定起付标准、补助比例和最高补助限额，有效提升了基金的抗风险能力和监管能力。
第三，新型农村合作医疗制度规范管理，定期公布经费账目，建立家庭账户，简化报销手续，实行资金钱账分离、封闭运行，并设立风险基金防范资金透支或沉淀。向农民宣讲新型农村合作医疗制度的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等实际问题，赋予农民知情权和监管权。与村民自治相结合，农民代表参与方案设计，接受行政部门财政、审计等内部监督，人大、政协等的独立评估，建立了相对完善的监督体系。
第四，新型农村合作医疗制度的医疗服务与医疗救助和扶贫开发相结合，解决了参合农民的医疗服务需求问题，各收入层级农民从中直接受惠；新型合作医疗独立于城镇医疗保险和社会救助制度，没有强调参合农民的缴费年限和缴费比例，与社会救助中受助对象的“零给付”义务也有区别，一定程度弥补了我国现行医疗保障制度的不足。
新型合作医疗制度对于维护和实现广大农民的生命健康权具有重要意义，但因沿循合作医疗的旧思路，在试点阶段，相关的制度设计还不够系统和规范。
第一，自愿互助与生命健康权的排他性。自由、独立和尊严是最重要的人格利益，也是保障生命健康权的终极目标。新型合作医疗制度试点中，有地方卫生部门产生强烈的冲动和欲望，要求农民积极参加新合，甚至通过强制手段强迫农民参加；有的盲目追求试点数量、赶进度；有的包干、摊派等，违背自愿原则。参保者如果没有生大病住院，那么他所缴纳的保费中的一部分将无偿地奉献给那些生大病住院的参合农民。这里体现的是传统的互助济困的道德规范。然而，这与农民个人筹资的私有财产属性不相符。如果参合农民不愿救助别人，那么这种互助就是非自愿；再如农民参加新合也并非自愿，那么农民的缴费和救助行为就是双重的非自愿！再有，参合农民的个人缴费类于城镇职工基本医疗保险的个人账户，都属于缴费者的个人财产，但参合农民在保障水平较低的情况下还肩负救助他人的义务，是悖于城乡统筹协调发展的城乡居民医疗保障制度二元结构，对农民显失公平。因此，在制度设计上，新型农村合作医疗本身就存在缺陷。
第二、关于资金筹集问题。由于农村经济相对落后，农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。一些地方在推行新型农村合作医疗过程中，参保资金的收取缺乏统一明确的法规和政策，筹资成本由地方卫生部门承担，乡（镇）财税所只负责收费工作，工作态度缺乏主动性，使得筹资工作不仅成本高，而且难度大；而一些贫困地区仍然缺乏有效的多元化筹资手段，筹资效率不高。这些因素又会刺激地方套取中央财政补助的冲动，既不利于新型农村合作医疗的管理，也使得合作医疗基金不堪重负。同时，地方政府投入不足，资金收取额度也因时因地而异，集体经济投入部分也难以及时足额供应，加之农民缴纳的积极性不高，共同导致财政支出困难，补助经费难以按时发放，造成农村地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
第三、关于制度执行问题。合作医疗在农村几起几落，春办秋黄，一些地方宣传不到位，农民对新型合作医疗制度不了解，缺乏足够的信任。不少地方试点仍以行政干预和指导为主，管理上缺少科学性，方法简单；缺乏有效的监督服务体系，造成医患保三方制约机制不健全，加之某些基层干部思想观念落后，业务素质低下，工作态度不积极，管理水平低，新型合作医疗难以持续有效地开展。另外，一些试点县（市）医疗基金没有封闭运行，合管办既管钱又管帐。有些试点方案不尽合理，出现基金沉淀过多，而某些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，致使无法科学测算补偿比和封顶线，最终使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支。一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销。新型农村合作医疗责任负担不明确，合管办同参合农民签订的合同中规定了双方的权利义务，但未说明某一方违约后该如何处置；医疗服务监管不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”不到位。合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。
第四、关于农民的受益问题。新型合作医疗设定起付线、补偿比、封顶线以及可报销的药品和诊疗目录，要求“定点就医，持证就诊，逐级转诊”，在不同的定点医疗就诊，报销的起付点和比例都不相同，农民所得到的补助（实际报销费用）也不相同，即农民的受益不平等。同时，报销的手续较繁琐，需要经过申报、审批、核查等多个环节，有的年终才能结报。由于医疗费用的不合理增长，农民虽然报销了部分费用，但并未从根本上减轻其医疗负担。在医疗服务方面，一些定点医疗机构没有严格执行合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构依然存在不合理用药（如抗生素、激素）、不合理治疗（如肌肉注射、静脉输液）、不合理收费（如手术分解收费）及处方值偏高等问题，农民的门诊处方费用和住院费用负担减轻幅度小。有的诊疗、转诊的标准和程序不规范，医疗服务水平低与农民医疗卫生服务需求差距大。有的门诊基金过高，降低了大病统筹能力；有的没有兑现健康体检的承诺，挫伤了农民的信心和积极性。
杭州市人民政府办公厅关于规范杭州市区经济适用住房上市交易和回购管理的实施意见（试行）
浙江省杭州市人民政府办公厅
杭州市人民政府办公厅关于规范杭州市区经济适用住房上市交易和回购管理的实施意见（试行）
杭政办〔2013〕3号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
为进一步加强我市市区经济适用住房管理，完善经济适用住房制度，规范经济适用住房上市交易和回购管理，根据《国务院办公厅关于保障性安居工程建设和管理的指导意见》（国办发〔2011〕45号）、住房和城乡建设部《关于加强经济适用住房管理有关问题的通知》（建保〔2010〕59号）和《杭州市人民政府关于印发杭州市区经济适用住房管理办法的通知》（杭政〔2007〕9号）等文件规定，经市政府同意，现就规范我市市区经济适用住房上市交易和回购管理提出如下实施意见：
一、明确经济适用住房上市交易有关政策
经济适用住房购房人在签订购房合同（含预售合同）之日起满 5 年后，可通过补交土地收益等价款取得完全产权。经济适用住房上市交易，是指经济适用住房购房人在取得完全产权后，可采用买卖、赠与等方式处置该住房的行为。
（一）上市交易政策的适用范围。
在2004 年9月1日前已签订购房合同（含预售合同）的，上市交易时按照《杭州市区经济适用住房上市交易计缴土地出让金等相关费用办法》（杭价服〔2004〕43号）的规定标准计算相应的费用。其余经济适用住房上市交易时均按照本实施意见的规定执行。
（二）土地收益等价款的补交范围和标准。
经济适用住房购房人按照经济适用住房价格购买的面积部分，在取得完全产权时，需补交土地收益等价款。按照市价格主管部门核定的商品房价格购买的面积部分，不列入补交土地收益等价款的范围。
经济适用住房购房人拥有房屋有限产权，通过补交土地收益等价款取得完全产权的，应按照届时公布的评估价与当时经济适用住房购买价之间差价的55%向政府补交土地收益等价款，原购买时缴交的税费在计算差价时予以扣除。具体计算公式如下：
需补交的土地收益等价款＝（届时的评估单价－经济适用住房购买时单价）×按经济适用住房价格购买的面积×55%－购买时缴交的税费。
市财政行政主管部门负责土地收益等价款收缴的管理工作,市地税局直属分局具体办理收缴工作。
（三）经济适用住房上市交易的办理程序。
经济适用住房购房人买卖、赠与该住房的，在向财税部门缴纳土地收益等价款后，持房屋所有权证、所有权人的身份证明、缴交土地收益等价款的证明等资料，先向房屋登记机构申请办理关于房屋性质转为完全产权的变更登记手续，再办理其他相关的转移登记手续。
（四）经济适用住房市场价格的委托评估。
市价格主管部门应会同财政部门委托具有相应资质的评估公司对经济适用住房市场价格进行评估，并经市政府确定后每年向社会公布一次。经济适用住房购房人补交土地收益等价款取得完全产权时，应按照最近公布的经济适用住房评估价格计算需补交的土地收益等价款。
（五）土地使用权的出让年限。
市国土资源主管部门根据相关资料办理经济适用住房土地变更登记，核发国有土地使用证，土地使用权的出让年限为70 年，自土地收益等价款票据填发之日起计算。
二、规范经济适用住房内部循环
经济适用住房内部循环是指经济适用住房购房人在签订购房合同（含预售合同）之日起满 3 年后，将该住房买卖或赠与符合经济适用住房申请条件、并已按规定办理申购资格审核手续的家庭的行为。买卖总价最高不得超过原购买总价（包括购买时缴交的税费）。
（一）经济适用住房内部循环的备案手续。
经济适用住房内部循环双方签订买卖或赠与合同后，应持原购房合同、发票、房屋所有权证等材料向市住房保障和房产管理部门办理登记备案手续。受让方在原购房合同（含预售合同）签订之日起满 5 年后可补交土地收益等价款取得完全产权。
（二）经济适用住房的权属变更。
经济适用住房内部循环双方凭备案证明、房屋买卖合同或赠与合同公证书及完税凭证等资料办理房屋所有权转移登记，房产性质仍为经济适用住房；并凭受让方或受赠人的房屋所有权证、备案证明、买卖或赠与合同公证书及完税凭证等资料办理土地变更登记，土地使用权类型保留划拨性质。
三、加强经济适用住房申请回购管理
（一）经济适用住房申请回购的范围。
经济适用住房购房人未满5年限制年限，因各种原因确需转让的，可向市住房保障和房产管理部门申请回购，并提交原购房合同、房屋所有权证、身份证明等材料。市住房保障和房产管理部门进行审核，并入户踏勘及确认该套房屋相关各项费用结清后，与购房人签订回购协议。
本意见施行后购买经济适用住房的家庭，在5年内通过购置、继承、受赠等方式获得其他住房，不再符合经济适用住房保障条件的，已购经济适用住房应由市住房保障和房产管理部门按规定回购；满5年后通过购置、继承、受赠等方式获得其他住房，不再符合经济适用住房保障条件的，已购经济适用住房可由市住房保障和房产管理部门按规定回购，或由经济适用住房购房人补交土地收益等价款后取得完全产权。房屋登记机构办理房屋权属登记时，应比对住房保障部门提供的有关信息，对已购经济适用住房的家庭，不能提供住房保障部门出具的书面意见的，应暂停办理权属登记，并及时通报住房保障部门。已购经济适用住房未按规定回购或取得完全产权，且拒不执行政府退出管理决定的，可依法申请人民法院强制执行。
（二）经济适用住房申请回购价格的确定。
回购价格根据原经济适用住房的价格并结合折旧和物价水平等因素确定。折旧按每年2%计算，自经济适用住房交付时起至回购时止。物价水平按市统计局公布的杭州市区居民消费价格指数累计计算，自经济适用住房购买当年起至回购前一年度止。具体计算公式如下：
回购价格＝经济适用住房购买价格×（1－交付时至回购时的年数×2%＋购买时年度至回购前一年度的杭州市区居民消费价格指数累计涨幅）
（三）回购资金保障。
回购的经济适用住房仍可向符合条件的申请家庭销售；符合廉租住房房源或公共租赁住房房源要求的，可变更性质调整为廉租住房或公共租赁住房。回购资金原则上由回购主体自筹或通过银行贷款筹集，明确调整为廉租住房或公共租赁住房的，回购资金可在廉租住房专项资金中列支。
本实施意见适用于本市的上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、杭州经济开发区、杭州之江度假区范围内经济适用住房的上市交易和回购管理。萧山区、余杭区及五县（市）可参照本实施意见执行，也可结合当地实际制定实施意见。
本实施意见自公布之日起30日后施行，由市住保房管局牵头组织实施。
杭州市人民政府办公厅
2013年8月12日
