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广东省深圳市劳动和社会保障局


深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的通知

深劳社规〔2008〕11号

各有关单位：

　　为保障我市社会医疗保险参保人患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市劳动和社会保障局
二○○八年四月二日

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

　　第一条 为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。

　　第二条 本办法所指门诊大病如下：

　　第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

　　第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

　　肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

　　市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

　　第三条 本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

　　第四条 参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件1）按以下程序办理确诊审核手续：

　　（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

　　参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料（验原件，留复印件），再按以上程序办理。

　　诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

　　（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。

　　诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

　　第五条 参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：

　　（一）发生急诊抢救的；

　　（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

　　（三）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

　　参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件2）进行血液透析。

　　参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

　　《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

　　定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社会保险机构存档。

　　第六条 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇：

　　综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

　　第七条 综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

　　第八条 参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费用按医疗保险年度进行审核报销，逐步实行记账。

　　第九条 综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。

　　参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按刷卡记账。

　　第十条 参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：

　　（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；

　　（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。

　　第十一条 定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险机构申请结算。

　　第十二条 参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

　　第十三条 在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。

　　第十四条 本办法自2008年4月1日起实行。

　　附件：1．深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单
　　　　　2．深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单


　　附件1

深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

　　深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

　　附件2

深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

　　深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

　　[裁判要旨]

　　在共同强奸犯罪中，实行犯是直接实施强奸的罪犯，帮助犯是通过帮助行为使实行犯易于着手或易于完成的罪犯。尽管二者皆属于共同正犯，但实行犯却起着决定性作用，而帮助犯仅起协助作用。因此，对实行犯一般视同主犯从重惩处，对帮助犯则视同从犯比照主犯从轻或者减轻处罚。

　　[案情]

　　2011年2月4日18时许，被告人王X、李X林、李XX因赌博赢了钱，相约找卖淫小姐未果。其间，被害人李X与被告人李XX在电话中相约见面。见面后，被告人王X提出一起吃饭。吃饭过程中，被告人王X、李X林询问被告人李XX是否搞（奸）得被害人李X，被告人李XX表示没问题。于是被告人王X、李X林在吃饭过程中积力对被害人李X劝酒，被告人李XX未加阻止，致被害人李X醉倒。被告人李XX将被害人李X背至奉节县永安镇架空步行街611号梦缘宾馆8号房间，被告人王X、李X林随后赶到。趁被害人李X酒醉无反抗能力之机，被告人王X进入房间关上门，对被害人李X实施奸淫。被告人李X林、李XX即在门外等候。被告人王X奸淫后，被告人李X林欲行奸淫时被被告人李XX阻止。随后，三被告人离开梦缘宾馆。当晚，被害人李X家属将其解救回家。本案一审过程中，被告人李X林、李XX赔偿被害人损失10000元，被害人撤回刑事附带民事诉讼。

　　[裁判]

　　奉节法院审理认为，本案三被告人的行为已构成强奸罪。本案中奸淫行为的直接实施者虽系被告人王X、但三人自始有预谋，且被告人李X林、李XX明知被告人王X实施强奸行为未予阻止，故三被告人成立一般共同犯罪。被告人李X林、李XX不是奸淫行为的直接实施者，在本案中作用相对较小，且在归案后能积极赔偿被害人的损失，可酌予从轻处罚。被告人王X在犯罪后自动投案，如实供述罪行，系自首，可以从轻处罚，但其作为本案强奸行为的直接实施者，恶性较大，理应从重处罚。遂依照《刑法》第二百三十六条第一款、第二十五条第一款之规定，判决：一，被告王X犯强奸罪，判处有期徒刑四年；二，被告人李X林、李XX犯强奸罪，各判处有期徒刑三年。

　　宣判后，被告人李X林、李XX不服判决，提出上诉。上诉理由为：一，原判认定三被告人自始有预谋的证据不足；二，两上诉人均系从犯，请求减轻处罚。二审法院审理认为，原审被告人王X、上诉人李X林的供述证实了二人问李XX搞不搞得被害人李X，李XX回答搞得，三人将李X灌醉的事实，能够相互印证，足以证明王X三人的主观犯意与其客观行为一致，三人预谋强奸后，又共同实施了用酒灌醉李某，致李X不能反抗的行为，故上诉理由不能成立。王X三人共谋后将被害人李X灌醉，然后王X实施了奸淫被害人李X的行为，李X林、李XX则在门外等候，在这一共同犯罪中，王X起主要作用，是主犯；李X林、李XX起辅助作用，系从犯。因此，二上诉人的上诉理由成立，本院予以采纳。鉴于二上诉人系从犯，且在案发后积极赔偿被害人损失的情节，本院决定对其减轻处罚。遂判决：一，维持原判一项即被告人王X犯强奸罪，判处有期徒刑四年；二，撤销原判第二项，改判上诉人李X林、李XX犯强奸罪，各判处有期徒刑二年。

　　[评析]

　　本案是一起临时性简单共谋形成的一般共同犯罪案件。本案一审对案件性质的认定、二审驳斥上诉人认定共谋证据不足的辩解以及采纳上诉人系本案从犯的上诉理由，并进而确定主从关系，都是正确的。本案对于分析认定类似案件性质，发挥二审的审判监督功能，均具有积极的借鉴意义。

　　一、共同强奸犯罪中实行犯与帮助犯之界定

　　我国刑法第26条至第29条的规定表明，我国刑法对犯罪人的分类，实行以作用标准为主、分工标准为辅之原则，是作用标准与分工标准的结合。从作用上看，有主犯、从犯、胁从犯之分；从分工上看，有实行犯、组织犯、帮助犯、教唆犯之分。结合本案案情分析，被告人王X三人均系十八、十九岁的刚成年不久的男性青年，因赌博赢了钱即相约找小姐玩，反映了青年人步入社会后的不成熟性和法治观念的淡薄。当被害人李X与被告人李XX相约见面到来时，引发了强奸犯罪的发生。被告人王X直接实施强奸犯罪行为，这一行为又是被告人李X林、李XX共同对被害人劝酒致其醉后无反抗能力、并在李XX将其背到宾馆后发生的。因此，被告人王X系实行犯，其行为决定着共同犯罪人的行为性质及共同犯罪的直接后果，应当认定为本案主犯，依法重处罚；被告人李X林、李XX系帮助犯，应当认定为本案从犯，比照主犯从轻或者减轻处罚。因此，二审的改判是正确的。

　　二、强奸犯罪案件中共同故意内容之分析

　　共同犯罪故意的内容，通说认为包括共同犯罪的认识因素和共同犯罪的意志因素。共同犯罪的认识因素，包括共同犯罪人认识到不是自己单独实施犯罪，而是与他人共同实施、共同犯罪人预见到共同犯罪行为的性质及所引起的危害后果等内容；而共同犯罪的意志因素，包括对本身行为认识的基础上，参与犯罪，希望或放任自己行为对他人行为的作用、希望或放任他人行为造成危害后果。结合本案分析，各犯罪人的共同犯罪故意之形成，是一个渐进的过程。首先，三被告人赌赢了钱后，都有找小姐玩的想法，这一想法是促成本案发生的共同原始动机。其次，当被害人李X应约到来后，王X和李X林即在吃饱过程中询问李XX是否搞得被害人，李XX表示没问题，此时三被告人的犯罪故意紧密联系在一起。第三，三被告人极力对被害人劝酒，劝酒的行为已将共同犯罪故意付诸实施。第四，当被害人醉酒呕吐且重度昏迷后，被告人李XX将其背至宾馆房间，由被告人王X实施强奸，二被告人则等候在门外，直至王X达到奸淫目的。这一过程，二审判决对二上诉人所谓“共谋的证据不充分”进行了有力的驳斥，是十分正确的。

　　（作者单位：重庆市奉节县人民法院）